Wir haben uns bemüht, ein kostengünstiges, reproduzierbares und in der Anwendung einfaches perkutan durchführbares Operationsverfahren zu entwickeln, welches darüber hinaus den Anforderungen hinsichtlich guter Ergebnisse zu erfüllen vermag.

Methode

Die Diagnose der Achillessehnenruptur wurde anhand der Anamneseerhebung (Unfallhergang, Peitschenknall, Belastungsunfähigkeit usw.), der klinischen Untersuchung (Thompson-Test, tastbare Lücke, usw.) und des sonographischen Befundes (7.5 MHz-Linear-Schallkopf, Hämatom, bewegungspovozierte Darstellung der Diskontinuität usw.) gestellt. Alle Befunde wurden intraoperativ bestätigt als komplette frische Achillessehnenrupturen.

Jeweils dieselben zwei Operateure nahmen die Eingriffe vor. Die Patienten wurden in Bauchlage operiert, ohne Verwendung einer pneumatischen Blutsperre. Die freie Beweglichkeit im Oberen Sprunggelenk war gegeben durch eine Rollenunterlage.

Benutzt wurden regionale Verfahren, beispielsweise eine Spinalanästhesie. Zur Anwendung kam ebenfalls die risikoarme Nervenblockade in der Poplitea, welche unserer Meinung nach das Verfahren der Wahl darstellt. Einstichstelle war hier die proximale Region der Fossa poplitea, wo der N. peroneus communis und der N. tibialis noch so nahe beieinander liegen, dass sie gleichzeitig blockiert werden konnten.

Operationstechnik

Rehabilitation

Unser Nachbehandlungsschema wurde in Zusammenarbeit mit einem Physiotherapeuten entwickelt, der auch zum Patientengut zählte und so das Rehabilitationsprogramm gewissermassen in einer Selbsterfahrung anwenden konnte:

Operationstag:

• Unterschenkel-Scotch-Cast (bis zur Fadenentfernung)
• abhängig von Anästhesie und Schmerzen erste Gehversuche an Amerikanerstöcken, unbelastet
• aktive Mobilisation von Hüfte, Knie und Zehen in Rücken- und Seitenlage und im Sitzen

1. bis 3. postoperativer Tag:

• Gehschule unbelastet
• Spitalentlassung

3. bis 14. postoperativer Tag:

• Beginn mit ambulanter Physiotherapie
• Gehschule unbelastet, Treppen- und Schattenlauf optimieren
• aktive Mobilisation von Hüfte, Knie und Zehen (v.a. Hüftextension)

2. bis 3. postoperative Woche

• erste Kontrolle durch Operateur
• Entfernung Unterschenkel-Scotch-Cast
• Fadenentfernung
• Belastungsübungen im Sitzen und Stehen bis zur Vollbelastung
• Gehschule und Erlernen des Abrollens ohne Überschreitung der Null-Grad-Grenze im OSG (evtl. anfänglich mit einem Stock)
• aktive und passive Mobilisation von OSG, USG, Fuss

3. bis 6. postoperative Woche

• Hometrainer
• weitere Mobilisation und Bindegewebsmassage
• physiologischer Tonusaufbau des M. gastrocnemius

6. postoperative Woche

• ärztliche Kontrolle und Drahtentfernung

ab 6. postoperative Woche (Abbildung 7)

• Gehschule, Beginn mit Abrollen über die Null-Grad-Grenze hinaus
• Mobilisierung des OSG (v.a. Dorsalfexion)
• Kraftaufbau (Kniebeuge mit Lang-Hantel)
• Fahrradfahren
• Schwimmen und Aqua-Jogging
• Propriozeptivität optimieren

ab 3. postoperativen Monat

• Sprungtraining, Schnelligkeitsaufbau
• Beginn mit vorbereitendem Training für ursprüngliche Sportart (Wiederaufnahme nach vorgängiger individueller ärztlicher Beurteilung)

Ergebnisse

Insgesamt behandelten wir 21 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren (Range 28 bis 58 Jahre) auf die vorgängig beschriebene Art. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug ein Jahr. Das Patientenkollektiv setzte sich ausschliesslich aus Männern zusammen.
Ausschlusskriterien für die perkutane Tenodese waren lokale oder systemische Infekte, chronische Rupturen und Rezidive. Das Patientenalter stellte für uns keine Indikationseinschränkung dar.
In allen Fällen handelte es sich um Sportverletzungen, am häufigsten ereignete sich die Achillessehnenruptur beim Fussball. In zwei Fällen wurde Hallenfussball gespielt. Nur einmal lag hier eine direkte Gewalteinwirkung durch den Gegner vor, alle anderen Rupturen entstanden spontan ohne Fremdeinwirkung. Bei der genannten direkten Gewalteinwirkung durch einen Tritt des Gegenspielers von hinten seitlich, kam es auch noch zu einer distalen Fibulafraktur, welche in gleicher Sitzung mittels Zugschrauben- und Plattenosteosynthese versorgt wurde.

Andere Sportarten, bei denen die Achillessehnenrupturen auftraten, waren Tennis, Joggen, Squash, Badminton, Basketball und das Bergwandern.
14 mal war das rechte und 7 mal das linke Bein betroffen. Die operative Versorgung erfolgte schnellstmöglich am selben Konsultationstag. Die durchschnittliche zeitliche Distanz vom Trauma bis zum Versorgungszeitpunkt lag trotzdem bei etwa 22 Stunden.

Eine Begleitverletzung war nur in einem Fall gegeben.

Die Rupturhöhe der Achillessehne befand sich durchschnittlich rund 5 cm oberhalb des Ansatzgebietes am Calcaneus (Range 3 bis 7 cm).

Die Hospitalisationszeit war mit durchschnittlich 2.2 Tagen (Range 1 bis 5 Tage) bewusst kurz gehalten. Die Arbeitsunfähigkeit differierte berufsbezogen sehr stark, jedoch konnte in den meisten Fällen eine Teilarbeitsfähigkeit nach etwa drei Wochen postoperativ realisiert werden.

Alle Patienten konnten zu ihrer ursprünglichen Sportart nach durchschnittlich 4.2 Monaten zurückkehren (Range 2 bis 8 Monate).

Lediglich in einem Fall ist eine wesentliche Komplikation aufgetreten. Hierbei handelte es sich um ein adäquates Retrauma drei Wochen postoperativ. Dieser Patient (F.K. 44 Jahre) belastete bereits voll und ist beim Ausstieg aus seinem PKW ausgerutscht und gestürzt. Hierbei kam es zu einer Reruptur der Achillessehne. Operativ wurde nicht interveniert, einem konservativem Prozedere wurde der Vorzug gegeben. Die Behandlung konnte erst nach acht Monaten abgeschlossen werden und das Ergebnis war auch nur zufriedenstellend. Eine Stabilität war zwar gegeben, jedoch war eine deutliche Verdickung der Sehne auffällig mit herabgesetzter Verschieblichkeit subcutan und Bewegungslimitation im OSG (Abbildung 2). Der Tennissport sei wieder aufgenommen worden, allerdings spiele er nicht mehr so engagiert wie vor seiner Verletzung.

Eine volle Belastung der operierten Extremität war durchschnittlich nach 3.1 Wochen realisiert, wobei der oben geschilderte Fall mit Retrauma erst nach zehn Wochen voll belasten konnte (Range 2 bis 10 Wochen).
Die Drahtentfernung wurde sechs Wochen postoperativ vorgenommen, danach war der Zehenballenstand erlaubt.

Alle Patienten konnten nachuntersucht werden und zwar zwei Wochen,
sechs Wochen, drei Monate, sechs Monate und ein Jahr postoperativ. Nach einem Jahr waren nahezu alle Ergebnisse als gut bis sehr gut zu bewerten, sowohl objektiv als auch subjektiv.
Lediglich in einem Fall war das Ergebnis objektiv nur zufriedenstellend (siehe oben).
Die subjektiven Beurteilungskriterien wurden durch den Patienten selbst eingeschätzt und festgehalten als: sehr gutes, gutes, zufriedenstellendes und schlechtes Ergebnis. Berücksichtigung fanden hier Fragen nach Schmerzen und Wiederaufnahme der ursprünglichen Sportart.
Bereits nach sechs Monaten beurteilten 19 der befragten Patienten das Operationsergebnis subjektiv als sehr gut, einer fand das Ergebnis gut und – wie oben bereits dargelegt – bezeichnete ein Patient das Ergebnis als zufriedenstellend.

Objektiv wurden folgende Untersuchungskriterien berücksichtigt:

Rerupturen
In einem Fall trat in der dritten postoperativen Woche eine Reruptur auf, welche bei einem adäquaten Trauma entstand.

Kraft der Wadenmuskulatur
Die Abschätzung erfolgte nach den Vorschlägen von Eyb:
1. Zehenballenstand über eine Minute leicht möglich = suffizient
2. Zehenballenstand knapp eine Minute möglich mit Ermüdung und
    Ziehen in der Wadenmuskulatur = leicht insuffizient
3. Zehenballenstand über eine Minute nicht möglich = insuffizient

Demzufolge war bei 20 Patienten nach einem Jahr eine suffiziente und seitengleiche Kraft gegeben. Nach sechs Monaten lagen bereits bei 19 Patienten suffiziente Verhältnisse vor, Abweichungen waren bei dem Patienten mit der Reruptur und der distalen Fibulafraktur gegeben, hier waren jeweils eine insuffiziente und eine leicht insuffiziente Kraft im Unterschenkel gegeben.

Beweglichkeit im Oberen Sprunggelenk
Bei 20 der 21 Patienten waren nach sechs Monaten seitengleiche Bewegungen im Oberen Sprunggelenk möglich (Neutral-Null-Methode). In einem Fall bestand auch nach einem Jahr noch die eingeschränkte Plantar- und Dorsalflexion von zehn Grad im Vergleich mit der gesunden Seite.

Wadenumfang
Nach einem Jahr lag eine Wadenumfangsverminderung zur Gegenseite, gemessen 15 cm unterhalb Kniegelenkspalt, lediglich in einem Fall vor (1.5 cm Differenz).

Allgemeines
Wundheilungsstörungen waren in keinem Fall gegeben. Die Narbenverhältnisse waren entsprechend einem minimal invasiven Vorgehen optimal. Kein Auftreten einer Thrombose.
In einem Fall war ein Unterschenkelödem vorhanden, welches mit Lymphdrainage therapiert wurde und so etwa acht Wochen postoperativ nicht mehr nachweisbar war.
Einmal lag eine Sehnenverdickung vor, alle anderen Patienten wiesen nach einem Jahr ein gut palpables, insbesondere wenig verdicktes und zum Subcutangewebe gut verschiebliches Sehnenregenerat auf.

Diskussion

Die Behandlung der frischen Achillessehnenruptur sollte operativ erfolgen, die Vorteile sind in zahlreichen Publikationen eindrücklich belegt. Die postoperativen Komplikationen sind jedoch nicht unerheblich, so dass einem minimal invasiven Vorgehen der Vorzug zu geben ist.
Bislang konnte keines der beschriebenen Techniken eine breite Akzeptanz als Standardverfahren erreichen.
Die von uns vorgängig beschriebene Methode der perkutanen Tenodese einer frischen Achillessehnenruptur wurde bei 21 Patienten angewandt. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug ein Jahr.

Auffällig war die Bagatellisierung der Verletzung seitens der Patienten, denn obwohl jeweils am Konsultationstag operiert wurde, vergingen durchschnittlich 22 Stunden zwischen Trauma und Versorgungszeitpunkt. In einem Fall (B.S., 58 Jahre) wurde unsere Klinik erst nach zwei Tagen aufgesucht, zwischen Trauma und Konsultation hatte der Patient noch gearbeitet.

Die Rupturhöhe der Achillessehne rund 5 cm oberhalb des Ansatzgebietes am Calcaneus unter-scheidet sich nicht von den Angaben in der zitierten Literatur. Auch gehen wir mit der allgemeinen Auffassung konform, dass eine sonographische Untersuchung notwendig ist.

Die präoperative Darstellung der genauen Rupturlokalisation erwies sich als vorteilhaft, denn so konnte die Schnittführung minimal gehalten und die Präparation des Defektes optimiert werden. Eine Darstellung des Rupturareals ist unerlässlich, um den Führungsdraht zentrieren zu können und ein Auffädeln der Sehne sicherzustellen. Hier unterscheidet sich unsere Methode wesentlich zu dem Verfahren von Delponte, welcher die Sehne „blind“ von proximal aufzufädeln sucht.
Durch eine Darstellung der Sehnenstümpfe können diese optimal genähert und zueinander ausgerichtet werden. Eine gute Plazierung des Fibrinklebers wird so ebenfalls ermöglicht. Die Anwendung des Tissucol® erscheint uns wesentlich für den Erfolg dieser perkutanen Tenodese der frischen Achillessehnenruptur.
Durch die chirurgisch realisierte Annäherung der Sehnenstümpfe im Rupturbereich und die sechswöchige Adaptationssicherung mittels zweier Lengemann-Ausziehdrähte vermag der Fibrinkleber den Heilungsverlauf zu optimieren, bzw. zu beschleunigen.

Die erfolgreiche Anwendung von Tissucol® in der Chirurgie ist im wesentlichen unumstritten. Durch die heutigen Herstellungs- und Kontrollverfahren ist von einer Infektionssicherheit auszugehen, denn bis heute sind keine Fälle bekannt, die nach Anwendung des Tissucol-Fibrinklebers zu einer HIV- oder Hepatitis-Übertragung geführt hätten.
Als Anästhesieverfahren empfehlen wir die risikoarme Nervenblockade in der Poplitea, auch wenn hier teilweise eine zusätzliche Lokalanästhesie im Bereich der proximalen medialen Stichinzision erforderlich wurde.

Alternativ könnte hier die zusätzliche Blockade des N. saphenus durch eine subcutane Injektion eines Lokalanästhetikums von der Tuberositas tibiae in Richtung des M. gastrocnemius diskutiert werden.

Auch der progressiven Rehabilitation ist sicher ein nicht unwesentlicher Anteil am Heilerfolg zuzuschreiben, hier decken sich unsere Erkenntnisse und Auffassung ebenfalls mit den gängigen Literaturhinweisen.
Die beschriebene Methode ist bestechend einfach durchführbar, verursachte in unserem Patientengut keinerlei postoperative Komplikationen und wurde von den Patienten sehr geschätzt.

Insbesondere die frühe Mobilisierung wurde von den Patienten durchweg begrüsst. Leider liegt auch hier das eigentliche Problem, da eine gute Compliance seitens der Patienten zwingend erforderlich ist.
Ein Retrauma im Gips wäre wahrscheinlich eher folgenlos geblieben und hätte dem Patienten F.K. ein eventuell besseres Resultat beschert.
Durch die Ergebnisse ermutigt belassen wir trotzdem gegenwärtig den Unterschenkel-Scotch-Cast nur noch für eine Woche und die Patienten dürfen bis zur Schmerzgrenze belasten.

Schlussfolgerung

Wir hoffen mit dieser perkutanen Tenodese der frischen Achillessehnenruptur ein neues und reproduzierbares Verfahren in der operativen Versorgung dieser schweren Sportverletzung propagiert zu haben. Die durchweg sehr guten Ergebnisse und die postoperative Komplikations-losigkeit empfehlen die beschriebene Technik als Standardverfahren.